|
Rannenivelen yliliikkuvuutta |
Viimevuosina tuki- ja liikuntaelimistön
vaivojen kirjoon on noussut uusi ja varsin merkittävä ongelma, joka on löysä
sidekudosrakenne. Sidekudokseen ja sen toimintaan alettiin kiinnittää huomiota
vasta kun faskiatutkimus kunnolla pääsi alkuun ja avasi silmiä ongelman
monimuotoisuudesta. Löysän sidekudoksen ongelmista kärsivillä ongelmat ovat
moninaiset ja niiden hoitaminen vaikeaa. Edelleen diagnostiikka jakaa
mielipiteitä, eikä ihme.
MONIMUOTOINEN FASKIA
Sidekudos on proteiineista muodostuneita säiemäisiä
rakenteita, jotka muodostavat koko kehon kattavan verkoston. Se muodostuu mm.
kuormitusta ja vetoa kestävästä kollageenista sekä joustavasta ja venyvästä
elastiinista. Noiden kudosten rakennusohjeet sijaitsevat geeneissämme ja
valitettavasti geenistössä olevat virheet johtavat myös siihen, että
sidekudosrakenteeseemme voi tulla rakennevirheitä. Rakennevirheet voivat johtaa
siihen, että kudoksemme on löysää eikä kykene niihin toimintoihin, joita siltä
yleisesti odotamme.
|
´Faskiarakennetta |
Sidekudosrakenteet eli faskiat ovat kalvomaisia
rakenteita lihasten päällä ja niiden ympärillä, jänteissä, nivelsiteissä,
nivelkapseleissa sisäelimissä ja kaikkialla kehossa. Faskiarakenteet
osallistuvat keskeisesti lihasten toimintaan ja etenkin voimien välittymiseen
kudosten välillä. Useiden tutkijoiden mukaan suurin osa voimasta siirtyy
suoraan lihaksesta jännerakenteisiin ja noin kolmannes voimasta siirtyy
faskiarakenteiden kautta. Tätä faskiarakenteiden kautta tapahtuvaa
voimansiirtoa kutsutaan epimysiaaliseksi voimansiirroksi. Faskiarakenteiden
kautta tapahtuvan voimansiirron uskotaan osallistuvan paljolti lihasten
tuottamien voimien ja liikkeiden säätelyyn.
Nykyään faskian tiedetään olevan aistielin,
joka välittää tietoa kehon tapahtumista. Sen välityksellä kudoksemme ja keskushermosto
keskustelevat keskenään. Faskiarakenteet pitävät sisällään valtava määrän
aistivaa reseptoriikkaa eli hermopäätteitä, jotka reagoivat mm. kudoksen
paineen ja pituuden muutoksiin ja antavat näin aivoillemme tietoa kehon asennoista
ja liikkeistä. Mitä täsmällisempää tietoa aivomme saavat sitä paremmin aivomme
pystyvät ohjaamaan kehomme tukilihaksiston toimintaa. Faskiarakenteessa olevan
reseptoriikan kautta aivot säätelevät lihasten oikea-aikaista toimintaa ja
suojaavat kehoa virheellisiltä liikkeiltä ja kuormituksilta.
Tämän perusteella onkin varsin helppo ymmärtää,
että ihminen, jonka sidekudosrakenne ei ole normaali, on pulassa. Sidekudoksen
ongelmien diagnosoinnin suhteen ongelmaksi on noussut se, että oirekuva sekä
kliiniset löydökset ovat varsin moninaisia. Löysästä sidekudoksesta kärsivien
ihmisten sairaskertomukset ovat pääsääntöisesti uuden testamentin mittaisia. Ongelmien
kirjo on laaja, minkä vuoksi oikeaan diagnoosiin päätyminen on pitkä ja kivinen
prosessi.
LÖYSÄ KUDOS MONEN ONGELMAN TAKANA
|
Erilaiset arvet ovat tavallinen löydös |
Löysästä sidekudoksesta kärsivään lapseen
fysioterapeuttina törmää ryhtiasioissa, motoriikan ongelmissa, polvilumpion tai
olkanivelen sijoiltaan menon yhteydessä sekä esimerkiksi alaraajojen rasitusvammoissa.
Vanhemmalla iällä oireiden kirjo kasvaa ja ongelmia voi olla koko kehon
alueella esimerkiksi kipuongelmina tuki- ja liikuntaelimistössä, suoliston toiminnan
häiriöinä, sisäerityksen toiminnan häiriönä, rytmihäiriöinä,
hengitysvaikeuksina, unettomuutena, lämmön säätelyn häiriöinä, iho-ongelmina,
purentaongelmina jne. Löysän sidekudoksen myötä raskaudet ovat haasteellisia ja
yleensäkin hormonitasapainossa tapahtuvat muutokset koetaan provosoivan tuki-
ja liikuntaelimistön kipuoireita. Lääketieteen ongelmana onkin ollut tunnistaa oireiden
syy-yhteyttä löysään sidekudokseen, joka ei ole mikään ihme, jos miettii
oirekirjon laajuutta. Ongelmien selvittelyssä käykin helposti niin, että fokus
kohdentuu yksittäisiin ongelmiin ja niiden yhteys löysään sidekudokseen jää pimentoon.
|
Löysät nilkkanivelet lepoasennossa. |
Näen vastaanotollani usein ihmisiä, joilla on
sairaushistoriassa useita kehon rasitusperäisiä kipuongelmia, polvilumpioiden
ja olkanivelten sijoiltaan menoja, nilkkojen, polvien ja olkapäiden
operaatioita sekä traumavammoja. Nämä kaikki on hoidettu omana yksittäisenä
ongelmanaan eikä kenenkään mielessä ole käynyt, miksi yhdelle ihmiselle voi tapahtua
niin paljon traumoja eivätkä vammat parane normaalisti. Mielestäni tämä kertoo
juuri diagnostiikan vaikeudesta mutta etenkin siitä, että tämän päivän terveydenhuollossa
ei ole aikaa perehtyä ihmiseen kokonaisuutena saatikka kahlata läpi aikaisempaa sairaushistoriaa. Asiat hoidetaan kuin tehtaan liukuhihnalla ja keskitytään vain
siihen mitä nenän edessä kulloinkin on.
LÖYSÄN KUDOKSEN VAIKUTUKSET LAAJOJA
Faskiarakenteissa olevien hermopäätteiden
aistima tieto menee sympaattiseen eli ei-tahdonalaiseen hermostoon, jossa tieto
”esikäsitellään” ja lähetetään sen jälkeen aivoihin. Löysä sidekudos viestittää
jatkuvasti keskushermostollemme reseptorien välityksellä mm. ”liiasta liikkeestä, venytyksestä ja
kudoksen paineesta”, koska kudos on löysää. Faskiarakenteiden hermopäätteet
kirkuvat 24/7 sympaattisen hermoston kautta aivoille: ”Tee jotain”. Kun keho ei
pyynnöistä huolimatta pysty tilannetta korjaamaan, yhtyvät myös kipureseptorit
tuohon huutoon ja sen vuoksi valtaosalla potilaista ongelmana on myös krooninen
kipu. Kudosten jatkuva huuto johtaa asteittain sympaattisen hermoston
väsymiseen, ylikuormittumiseen ja säätelymekanismien häiriintymiseen.
Sympaattinen eli ei-tahdonalainen hermosto
säätelee kaikkea sitä, mitä ihminen ei tahdonalaisesti voi säädellä.
Sympaattinen hermosto säätelee täten mm. sisäelinten ja sisäerityksen
(kilpirauhanen, aivolisäke, lisäkilpirauhanen, lisämunuainen ja haima)
toimintaa. Lisäksi sympaattinen hermosto ohjaa vahvasti esim. purentalihasten, pallean
ja lantionpohjan toimintaa. Kun keskushermosto on jatkuvan informaatiotulvan
alla, on selvää, että sen toimintakyky heikkenee ja sen ohjaamissa toiminnoissa
tulee toiminnan häiriintymistä. Faskiatutkimus on osoittanut, että sisäelimistön
ja tuki- ja liikuntaelimistön faskiarakenteita on varsin vaikea, jopa
mahdotonta erottaa toisistaan. Tästä esimerkkinä sydänkohtauksessa vasempaan
yläraajaan säteilevä kipu tai sappivaivassa oikean lapaluun tai hartian
alueelle säteilevä kipu. On myös varsin yleistä, että ihminen ei osaa erottaa onko kipua vatsassa vai selässä.
|
Löysä nilkan ligamenttirakenne |
Löysän sidekudoksen omaavilla ihmisillä
suurimmat ongelmat liittyvä tuki- ja liikuntaelinten kipuun, jossa korostuvat
rangan ja alaraajojen kipuongelmat sekä niiden toiminnan häiriöt,
etenkin
kuormittamiseen liittyen. Asennon ylläpitoon ja liikkeiden kontrollointiin
tarkoitetut lihakset eivät pysty täysin kompensoimaan kudoksen löysyyttä, joka
johtaa siihen, että liikettä tuottavat lihakset auttavat asennon ylläpitoa ja
liikkeiden kontrollointia. Tästä syystä löysästä sidekudoksesta kärsivät
kokevat olevansa jäykkiä ja kudosten kireitä ennemmin kun löysiä.
Kontrolloivien lihasten puutteellisen toiminnan
vuoksi myös lantion voimalukitus jää puutteelliseksi ja koko ihmisen
perusliikkuminen häiriintyy. Lantion voimalukitus on yksi keskeisimpiä
funktioita pystyasennon ylläpidolle ja liikkumiselle. Lantion voimalukitus
luodaan nivelsiderakenteiden, faskiarakenteiden ja lihasten yhteistoiminnalla,
joka on keskushermoston ja aivojen saumattoman yhteistyön tulos. Lantio luo
biomekaanisen tuen ylävartalon- ja alaraajojen lihasten voimantuotolle. Kun
kudoslöysyydestä johtuen lantion voimalukitus pettää, johtaa se tilanteeseen, missä liikettä tuottamaan tarkoitetut lihakset alkavat kompensoida ja auttavat
lantion voimalukituksessa. Tämä on toimintaa, jossa väärät lihakset tekevät
väärää asiaa ja johtaa kudosten ylikuormitukseen, faskiarakenteiden toiminnan
häiriöihin sekä pitkään jatkuessaan kivun kroonistumiseen. Tämä ongelma ei
korjaannu kireitä lihaksia venyttelemällä ja rullaamalla, kaiken parantavalla
sauvakävelyllä tai kahvakuulajumpalla. Se vaatii kokonaiskuormituksen
keventämistä, kudosten elvyttävää liikettä sekä spesifiä ja suunnitelmallista
liikeharjoittelua, joiden suhteen terapeutin taidot sitten todella punnitaan.
DIAGNOSTIIKKAA VAI LOTTOA
Löysää sidekudosta diagnosoidessa vaikeutena on
varsin häilyvät ja vanhat diagnostiset kriteerit. Hypermobiliteettioireyhtymässä on kyse
ns. hyvänlaatuisesta yliliikkuvuudesta, jossa kudos on löysää ja nivelissä on
tavallista suurempi liikkuvuus mutta ihmisellä ei ole muita sidekudokseen
liittyviä ongelmia. No, sellaisia ihmisiä ei vastaanotoilla pitäisi näkyä, jos
ongelmia ei ole? Ehlers-Danlosin (EDS) oireyhtymässä on kysymys vakavammasta
sidekudoksen rakennehäiriöstä. EDS:ssä ei ole kyse pelkästä kudoksen
yliliikkuvuudesta vaan kyseessä on multisysteemisairaus, laaja ongelmavyyhti,
jossa keskeisenä ongelmana on kipu, kehon hallintaan liittyvät vaikeudet sekä
sympaattisen hermojärjestelmän häiriintyminen. EDS jaetaan karkeasti klassiseen,
yliliikkuvaan ja vaskulaariseen muotoon. Näistä yleisin on EDS hypermobiliteettimuoto,
jota kutsutaan Ehlers-Danlosin oireyhtymä tyyppi III:na.
|
EDS-kriteerit 20-vuoden takaa, Beighton P et al Am J Med Genet 1998 |
Viime vuodet ovat olleet löysän sidekudoksen diagnostiikassa
varsinaista sirkusta. Osa lääkärikunnasta viittaa vaivoille kintaalla ja ne,
jotka asiasta jotain ymmärtävät, vetävät jokainen omaa linjaansa. Löysää
sidekudosta arvioidaan pääsääntöisesti kliinisellä tutkimuksella, jossa
arvioidaan mm. ihon löysyyttä, mustelmaherkkyyttä, arpia jne. Nivelistössä
mittarina on käytetty mm. Beightonin kriteereitä. Kyseinen testi pyrkii määrittämään,
minkä tasoisesta yliliikkuvuudesta on kyse. Testissä testataan yhdeksän nivelten
yliliikkuvuutta testaavaa liikettä, maksimipistemäärä on tuo yhdeksän ja yleisesti yliliikkuvana pidetään jos viisi yhdeksästä liikkeestä on positiivista. Testin
validiteetti ja reliabiliteetti eivät ole allekirjoittaneeseen tehneet
kovinkaan suurta vaikutusta. Ongelmana on se, että jokainen testin tekijä saa
eri lopputuloksen ja arvioi liikeratoja omilla kriteereillään. Lisäksi yliliikkuvuuden jo aiheuttaneet rappeumamuutokset eivät kerro nivelen todellista liikkuvuutta. EDS diagnoosin
saamiseen on lisäksi ollut perusteena perinnöllisyys, jonka selvittäminen on
luonnollisesti haastavaa. Tämän suhteen surkuhupaisaa on ollut eräs mieleeni
tullut tapaus, jossa asiakas kärsi kudoksen löysyydestä, laajoista tuki- ja liikuntaelimistön sekä
suoliston vaivoista. Epäilyt löysän sidekudoksen aiheuttamista ongelmista olivat
heränneet jo perusterveydenhuollossa. Erikoislääkäri oli todennut EDS-tyyppisen
statuksen, Beightonin kriteerit 8/9 mutta, koska potilas ei ollut tavannut
isäänsä koskaan eikä tiennyt tämän terveydentilasta mitään, eivät perinnöllisyyskriteerit
täyttyneet EDS-diagnoosiin?
DIAGNOOSI RATKAISEE KUNTOUTUKSEN?
|
Rannetuki ja sorminivelten korutuki |
Diagnostiikka on siis vaikeaa, koska
kansainväliset diagnostiset kriteerit ja hoitolinjat puuttuvat. Näitä
kriteereitä on odoteltu lähes yhtä kauan kuin Karjalan takaisin luovutusta ja
toivottavasti tämä kevät tuo edistystä kriteereiden suhteen. Tämän hetkinen tilanne
asettaa
löysästä sidekudoksesta kärsivät varsin eriarvoiseen asemaan
diagnoosista riippuen. Ne, joille tehdään EDS-diagnoosi saavat mm. kuntoutusta,
tukitoimia päivittäistoiminnoista selviytymiseen ja apuvälineitä yhteiskunnan
tukemana. Ne, joiden kriteerit (joita siis ei ole) eivät täyty, eivät saa kun
lämmintä kättä ja harvoin edes sympatiaa. Tämä on aiheuttanut sen, että fokus
ongelmasta kärsivien hoitamisessa on mennyt papereiden pyörittämiseen,
lääkäriltä lääkärille juoksemiseen, riitelyyn, pahan olon lisääntymiseen ja
jaksamisen ajamiseen äärirajoille. Ihmiset taistelevat oikeuksistaan ja siinä
sivussa unohtuu se punainen lanka omasta kuntoutuksesta, kun voimat menevät byrokratiaa
ja asenteita vastaan taisteluun. Eikö kuntoutuksen kriteerien täyttyminen ja
tukitoimenpiteiden tarve pitäisi perustua ihmisen toimintakyvyn tasoon eikä
veteen piirrettyihin diagnooseihin?
Minulle fysioterapeuttina ei ole suurtakaan
merkitystä onko ihmisellä hypermobiliteettioireyhtymä vai EDS. Miksi? Koska ei ole
hoitoa hypermobiliteettiin eikä liioin EDS:ään. Fysioterapeutin tehtävä on pyrkiä
normalisoimaan ihmisen liikkumis- ja toimintakykyä olipa diagnoosi mikä
tahansa. Kuntoutuksen näkökulmasta on kuitenkin varsin erikoista, että edes sen
kentällä ei näytä olevan selkeää konsensusta siitä, miten näitä ihmisiä tulisi
kuntouttaa. Yksimielisyys lienee siitä, että fysioterapia kuuluu keskeisesti
löysästä sidekudoksesta kärsivien hoitoon. Terapian sisältö onkin sitten toinen
juttu. Haluankin tässä yhteydessä nostaa esille kaksi keskeistä asiaa, joihin
törmään melkein päivittäin. Löysä sidekudos ja siitä johtuvat ongelmat eivät
johdu siitä, että lihaskunto on heikko ja fyysinen kunto on huono, ne ovat
seuraustalöysän sidekudoksen aiheuttamasta toimintakyvyn rajoittumisesta. Ne
eivät myöskään parane sillä, että laitetaan ihmiset punttisalille ja kiertämään
pururataa. Terapiassa on keskeistä huomioida kudosten erittäin heikko
kuormituksen sietokyky sekä se, että pääsääntöisesti kehon biomekaniikka ja säätelyjärjestelmä
on täysin sekaisin.
KUNTOUTUKSEN OIKEA KOHDENNUS TÄRKEÄÄ
Yliliikkuvuuden diagnostiset kriteerit ovat
huonot mutta meillä on hyvät kriteerit testata ihmisen kehon toimintaa sekä
arvioida, minkä tasoiseen liikuntaan, liikkumiseen ja kehon harjoittamiseen ihminen
on valmis. Meillä on hyvät mittarit arvioida kehon asento- ja liikekontrollia
sekä lihastasapainoa. Meillä on miljoona hyvää harjoitusta korjata asioita
mutta fysioterapeutin tehtävä olisi miettiä yksilöllisesti, mikä kaikista hyvistä
harjoitusliikkeistä olisi juuri nyt hoidossa olevan ihmisen ongelman kannalta paras
ja vaikuttavin. Meillä on mahdollisuus harjoittaa kuormittamatonta liikuntaa
esim. vedessä, pyöräillen sekä keskittymällä kehon hallintaan, koordinaatioon ja
hermoston toiminnan normalisointiin. On muistettava, että liikunnan
harrastaminen on kuormittamista ja löysästä sidekudoksesta kärsivän täytyy
saada kehon toimintakyky riittävälle tasolle ennen kuormittavamman liikunnan
tai liikuntaharrastuksen aloittamista. Pitää ymmärtää, miksi kuormituskestävyys
on huono, mikä siihen on johtanut ja miten ongelmaa voidaan korjata.
|
Lannerangan kontrollivaikeus |
Kuntoutuksen ongelmaksi nousee usein se, että
ongelmia on paljon, niiden syy-yhteyksiä on vaikea ymmärtää ja mahdollisuudet
kuntoutuksen saamiseksi ovat huonot, jolloin yleensä hoitointerventiot
kohdentuvat helposti vain kipujen helpottamiseen. Tällöin ei pitkällä
aikavälillä ole odotettavissa oirekuvaan muutosta. Kuntoutuksen tulisi olla
säännöllistä ja tavoitteet tulisi laatia pitkälle eteenpäin sillä vuodessakaan
ei ihmeitä saada aikaan. Kuntoutuksessa tulisi pystyä optimoimaan kehon
toiminta niin hyväksi, kuin se vain on mahdollista sillä lääkettä kudoksen
stabilointiin ei ole. Kudoksen venyvyyteen voi vastata vain parantamalla
hermoston ja lihaksiston yhteistyötä. Kuntoutumiselle tulisi luoda riittävät
resurssit moniammatillisen yhteistyön kautta, jotta ihmisen toimintakykyä voidaan
pysyvästi parantaa.
Keskustelupalstoilla osa potilaista luukuttaa
mitä tukia ja tukitoimia on saanut, toiset haukkuvat lääkäreitä, jotka eivät
ole niitä antaneet ja osa referoi solubiologian ja genetiikan tutkimuksia ja
antaa lääkäreille ohjeita mitä kokeita pitää ottaa ja milloin. Virhe! Lääkäreitähän
ei tunnetusti kannata mennä neuvomaan varsinkaan asiassa, josta ei ole selkeää käypähoitosuositusta. On syntynyt selkeä vastakkain asettelun tilanne
ja vikaa on molemmissa osapuolissa. Lääkäreillä se on tietämättömyyttä ja
linjattomuutta, mikä pahimmillaan johtaa epätasa-arvoiseen kohteluun.
Potilaiden puolelta taas fokuksen katoamista oleellisesta; tärkeintä olisi käyttää
kaikki energia kehon toiminnan optimointiin. Ongelmat eivät katoa vain papereita
pyörittämällä, lääkäreitä sosiaalisessa mediassa moittimalla tai tukia ja kompressiovaatteita
sovittamalla. Kehon toiminnot vaativat systemaattista harjoittamista, jota voi
aina jossain määrin toteuttaa ilman sen suurempaa showta.
|
Liikeharjoitus ultraääniohjauksessa |
Olen hoitanut löysyydestä kärsiviä ihmisiä reilun 15 vuotta. Asia, jota olen ihmetellyt on se, miten vaikea tämä asia voi olla. Yhdessäkään tapauksessa hoitoketju ei ole edennyt ilman vääntämistä ja jonkun mielen pahoittamista. Tuo
kärhämöinti vie asian heti väärille urille. Ammattilainen tunnistaa löysän
sidekudoksen jo käden puristuksella saatikka, jos hän vaivautuu tekemään
vaivasta kärsivälle yhtään perusteellisemman kliinisen tutkimuksen ja kuuntelee historian, miten ongelmat ovat alkaneet ja mikä mättää. Ihmiset, joilla tuo ongelma on, eivät selviä elämässä ilman apua ja ohjausta mutta liialla paapomisellakaan ei
tilannetta paranneta. Kun apu ja tuki jää antamatta heti ongelmien alkaessa,
tulee lasku tulevaisuudessa moninkertaisena maksettavaksi. Sillä tavalla ei
säästöjä tehdä ja se on kaiken lisäksi huonoa hoitamista! Me tarvitsemme
kriteerit diagnostiikkaa varten mutta sillä välin meidän tulisi pyrkiä hyvässä yhteistyössä tunnistamaan ongelmat ja kehittämään löysyydestä kärsivien toimintakykyä.
Lähdekirjallisuus:
Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P,
Wenstrup R J, Ehler-Danlos Syndromes: Revised nosology, Villefranche, American
Journal of Medical Genetics 1998.
Gatzit Y, Jacob G, Grahame R, Ehler-Danlos Syndrome-Hypermobility Type:
A Much Neglected Multisystemic Disorder, Rambam Maimondies Medical Journal
2016.
Keer, R. & Grahame, R, Hypermobility Syndrome. Recognition and
Management for Physiotherapists. Elsevier. 2003.
Malfait F, Wenstrup R J and De Paepe A. Clinical and genetic aspect of
Ehler –Danlos syndrome, classic tupe. Genetics in Medicine 2010.
O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain
disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying
mechanism. Manual Therapy 2005.
Pacey et al. Exercise in children with joint hypermobility syndrome and
knee pain: a randomized controlled trial comparing exercise into hypermobile
versus neutral knee extension. Pediatric Rheumatology 2013.
Saner J, Kool J, de Bie RA, Sieben JM, Luomajoki H. Movement control
exercise versus general exercise to reduce disability in patients with low back
pain and movement control impairment. A randomised controlled trial. BMC
Musculoskelet Disorders 2011.
Schleip R Fascial plasticity, a new neurobiological explanation, part 2.
Journal of bodywork and movement therapies 2003.
Shleip R,
Duerselen L, Vleeming A, Naylor IL, Lehmann-Horn F, Zorn A, Jaeger H, Klingler
W, Strain hardening of fascia: static stretching of dense fibrous connective
tissues can induce a temporary stiffness increase accompanied by enhanced
matrix hydration. Journal of Bodywork and Movement
Therapies 2012.
Stecco A,
Gesi M, Stecco C, Stern R, Fascial components of the myofascial pain syndrome, Current Pain and Headache Reports 2013.
Stecco A, Gilliar W, Hill R, Fullerton B, Stecco C.
The anatomical and functional relation between gluteus maximus and fascia lata.
Journal of Bodywork and Movement Therapies 2014.
Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, Stecco A, Macchi
V, Day JA, De Caro R. Histological study of the deep fasciae of the limbs. Journal of Bodywork and
Movement Therapies 2008.
Vleeming A, Albert HB, Ostgaard HC, Sturesson B, Stuge
B European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle Pain.
European Spine Journal 2008.